Problemberichtsformular (Symptome)

Versuchen Sie bitte, das Problem möglichst exakt zu beschreiben.

Um welche Art des Problems handelt es sich?
Arbeitsmedizin Allgemeine Beratung  

1. In welcher Betriebsart sind Sie tätig?
   operative Station nicht operative Station Intensivstation Nachtwache Funktion (Rö,EKG,etc) Labor Strahlentherapie Bettenzentrale Verwaltung Technischer Dienst Altenpflege Andere:   Andere:
   
   
2. Wieviele Mitarbeiter hat Ihre Station/ Arbeitsgruppe?
   unter 5 5-10 10-25 über 25  
   
   
3. Bitte geben Sie eine kurze einzeilige Beschreibung Tätigkeitsbeschreibung ein.
   
   (Beispiel: "Ich bin als Krankenschwester auf Station xy tätig")
   
   
4. Bitte schildern Sie jetzt Ihren Arbeitsablauf möglichst genau:
5. 
   (Beispiel: "Ca. 50%  besteht aus Assistenz bei Untersuchungen..")
   
   Beschreiben Sie bitte die Umstände, unter denen das Problem zuletzt aufgetreten ist, und beschreiben Sie die beobachteten Symptome:
   
   
   
   
6. Welche weiteren Angaben sind wichtig, z.B. was ist Ihre Vermutung zur Ursache des Problems
   
   
7.  

   Bitte geben Sie uns die folgenden Informationen bekannt, damit wir uns im Falle einer Rückfrage an Sie wenden können:

   Name
   Station
   Vorgesetzter
   Tätigkeitsschwerpunkt
   Tätigkeitsbeginn
   Adresse
   E-Mail
   Telefon

   Telefax

   Ich möchte die Antwort 

   als eMail

   als Fax

   telefonisch 

   Beachten Sie bitte, dass eine Beantwortung per eMail nicht immer sicher ist. Wir können nicht gewährleisten, dass unsere Antwort in fremde Hände gerät. Wenn Sie sicher sein wollen, dass kein Unbefugter unsere Antwort liest, wählen Sie eine andere Übermittlungsart.